Planos de saúde até 20% mais caros: proposta da ANS pode parar na Justiça
Da Redação de LexLegal
A possibilidade de reajuste extraordinário de até 20% nos planos de saúde individuais abriu uma disputa jurídica antes de virar norma. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) discute a revisão técnica, mecanismo para recompor carteiras com desequilíbrio entre receitas e despesas. O aumento atingiria contratos com índice anual controlado pela agência.
Por enquanto, nenhum reajuste extra está autorizado. Em nota, a ANS afirmou que sua Diretoria Colegiada não aprovou nem deliberou sobre o mecanismo. O único índice válido para planos individuais e familiares com aniversário entre maio de 2026 e abril de 2027 é de 5,11%. Dados oficiais apontam 8,45 milhões de beneficiários nessa modalidade. Desse total, 7,7 milhões estão em contratos posteriores a janeiro de 1999 ou adaptados à Lei dos Planos de Saúde.
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Revisão seria excepcional
O reajuste anual corrige a mensalidade por uma fórmula que considera despesas assistenciais e inflação. A revisão técnica reposicionaria o preço diante de um desequilíbrio capaz de ameaçar o atendimento. Reajuste é periódico e previsível. Revisão deve responder a um fato extraordinário ou de efeitos imprevisíveis.
A proposta prevê limite anual de até 20%, incluído o reajuste regular, com saldo distribuído por três a cinco anos. A Consulta Pública nº 145 foi suspensa pela Justiça Federal em 2025. A decisão não declarou a revisão ilegal, mas exigiu análise integrada dos impactos. A ANS fez nova avaliação e realizou a Consulta nº 159. Falhas no estudo, na participação social ou na aprovação podem anular uma norma futura.
Lei abre disputa sobre poder da ANS
Uma das críticas é que a Lei nº 9.656/1998 já prevê reajuste anual e variação por faixa etária. Nessa leitura, criar outro aumento por resolução mudaria contratos individuais sem autorização legislativa suficiente e permitiria que a operadora repassasse ao cliente um risco próprio da atividade.
“A criação de uma terceira via por ato administrativo da ANS extrapola a competência normativa da agência, que não pode inovar a ordem jurídica sem delegação legislativa expressa”, afirma Jefferson Leão Pires, advogado do Poliszezuk Advogados e especialista em consumidor.
O argumento encontra um contraponto na Lei nº 9.961/2000. O artigo 4º, incisos XVII e XVIII, autoriza a ANS a aprovar reajustes e revisões das mensalidades, ouvido o Ministério da Fazenda, e a exigir dados econômico-financeiros das operadoras. O artigo 16, inciso XI, da Lei dos Planos de Saúde também determina que o contrato apresente com clareza os critérios de reajuste e revisão.
Há base legal para a ANS examinar revisões, mas o poder não é ilimitado. A agência terá de explicar por que o teto anual, que já incorpora despesas assistenciais, seria insuficiente. Também precisará separar um evento imprevisível de déficit causado por preço mal calculado, carteira fechada a novos clientes, fraude, desperdício ou gestão ineficiente. Tratar custo comum como excepcional pode gerar ações por falta de proporcionalidade e desvio da finalidade regulatória.
Código do Consumidor impõe limites
O Código de Defesa do Consumidor incide sobre planos de saúde, exceto os de autogestão, segundo a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça. O artigo 51 anula cláusulas que imponham desvantagem exagerada ou alteração unilateral do preço. O artigo 6º garante informação adequada e defesa do consumidor.
“O simples argumento de desequilíbrio financeiro da operadora não autoriza a transferência desse custo ao consumidor, sob pena de caracterizar aumento abusivo e onerosidade excessiva”, explica Leo Rosenbaum, sócio do Rosenbaum Advogados, especialista em direito do consumidor.
A revisão não seria ilegal por definição. Sua validade dependeria de regra clara, causa comprovada, cálculo verificável, comunicação prévia e contestação. A boa-fé objetiva, dever de lealdade e transparência, impediria a recomposição sem revelar a origem do déficit, as providências adotadas e as alternativas avaliadas.
Operadora teria de abrir os cálculos
Para evitar abuso, a empresa teria de provar o desequilíbrio da carteira e de sua situação global. Não bastaria citar a sinistralidade, percentual das mensalidades gasto com atendimentos. Seriam exigidas contas auditadas, metodologia pública e dados para reproduzir o cálculo. A auditoria separaria alta inevitável de custos de falhas de gestão.
O beneficiário deveria receber memória de cálculo, percentual total, período de cobrança e causa do aumento. O contraditório, direito de conhecer e rebater os fundamentos, exigiria contestação na operadora e na ANS, prazo de resposta, recurso e critério para suspender a cobrança. No Judiciário, a inversão do ônus da prova pode obrigar a empresa a exibir os dados, mas depende da plausibilidade da alegação ou da vulnerabilidade do consumidor.
Idosos correm maior risco
Cerca de 84% dos beneficiários estão em contratos coletivos, que não têm teto geral de reajuste fixado pela ANS. Os individuais representam aproximadamente 16% do mercado e concentram usuários atraídos pela proteção contra rescisões unilaterais e aumentos sem controle direto da agência.
Com a menor oferta de planos individuais, as carteiras envelheceram. Idosos e pacientes crônicos usam mais serviços, enquanto aposentadorias costumam crescer abaixo dos custos médico-hospitalares. Tecnologia, medicamentos e maior uso da rede pressionam despesas, sem retirar o dever de eficiência. Equilíbrio atuarial é ter receita para custos atuais e futuros. Solvência é conseguir pagá-los.
“A revisão técnica pode aliviar um problema imediato, mas não resolve a questão estrutural”, destaca Antonio Carlos Matos da Silva, executivo sênior de saúde, estrategista de sistemas de saúde e conselheiro de companhias em gestão, governança e políticas de acesso.
Se a mensalidade ficar inacessível, consumidores de maior risco podem sair da carteira. O plano continuaria disponível, mas parte do público seria afastada pelo preço. Por isso, eventual autorização deveria incluir portabilidade, alternativas compatíveis e manutenção da venda de planos individuais.
Consumidor pode contestar cobrança
Se houver cobrança acima do permitido sem norma vigente, o usuário pode exigir a memória de cálculo, reclamar à ANS e procurar Procon, Defensoria ou advogado. A discussão pode chegar a ação individual ou coletiva, com pedidos de suspensão e devolução. A agência ainda teria de publicar percentuais, beneficiários afetados e contestações, além de medir cancelamentos, inadimplência e impacto sobre idosos.
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Uma operadora insolvente ameaça a assistência, mas um reajuste sem controle pode destruir o contrato que pretende salvar. Antes de aprovar a revisão, a ANS terá de provar o evento excepcional, o esgotamento de soluções menos prejudiciais e a ausência de falhas empresariais. Sem isso, o aumento de até 20% chegará cercado por ações e insegurança regulatória.
