Planos de saúde devem cobrir tratamento de câncer com técnica IMRT, mesmo fora da rede credenciada

Da redação de LexLegal

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) manteve decisão que obriga a Unimed São José dos Campos a custear o tratamento de câncer de uma paciente utilizando a técnica de Radioterapia com Modulação de Intensidade do Feixe (IMRT), mesmo que o procedimento tenha sido realizado fora da rede credenciada. O caso foi relatado pelo ministro Humberto Martins, que destacou a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos oncológicos, independentemente de restrições contratuais ou da ausência do procedimento no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

A paciente, representada por seus responsáveis, buscou o tratamento no Hospital Graac, que não fazia parte da rede credenciada pela Unimed. A operadora alegou que o procedimento IMRT não estava previsto no contrato e que o hospital escolhido estava fora da área de cobertura. No entanto, o STJ entendeu que, diante da indisponibilidade de profissionais aptos a realizar o tratamento na rede credenciada, a operadora deve arcar com os custos integralmente.

O ministro Humberto Martins ressaltou que “cabe ao profissional assistente orientar o paciente sobre o tratamento a ser seguido, e não ao plano de saúde fazer distinções quantitativas ou qualificativas”. Ele ainda citou a Súmula 83 do STJ, que estabelece a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos contra o câncer, mesmo que o procedimento não esteja listado no rol da ANS.

A decisão também condenou a Unimed ao pagamento de R$ 10.000 por danos morais, valor considerado adequado pelo Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP) e mantido pelo STJ. O ministro destacou que a recusa injustificada de cobertura causou agravamento da dor e sofrimento da paciente, configurando dano moral.

A Unimed tentou reverter a decisão, argumentando que o contrato estabelecia limites claros para a cobertura e que o tratamento IMRT era indicado apenas para tumores na região da cabeça e pescoço, e não para o caso da paciente, que tinha um tumor pélvico. No entanto, o STJ rejeitou o recurso especial, afirmando que a operadora não pode limitar os tipos de tratamento prescritos pelo médico assistente.

O ministro Humberto Martins concluiu que “não se admite que o plano de saúde se recuse a custear o tratamento por meio da técnica escolhida pelo médico como mais benéfica para o quadro do paciente, ao argumento de que esta técnica não está prevista no rol de procedimentos obrigatórios estabelecidos pela ANS”.