STF redefine cobertura dos planos de saúde e impõe novos critérios para tratamentos fora do rol da ANS
Da redação de LexLegal
O Supremo Tribunal Federal (STF) decidiu que planos de saúde privados poderão ser obrigados a cobrir tratamentos e procedimentos que não constam no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). O julgamento encerra um impasse jurídico iniciado em 2022, quando o Superior Tribunal de Justiça (STJ) havia definido que a lista de procedimentos da agência era taxativa, ou seja, restritiva. Agora, com a posição do STF, o rol passa a ter caráter exemplificativo, mas condicionado a parâmetros técnicos que buscam equilibrar o direito dos pacientes e a sustentabilidade do setor.
A decisão tem repercussão direta para milhões de beneficiários que enfrentam negativas de cobertura para terapias de alto custo, medicamentos inovadores ou exames ainda em processo de análise pela ANS. Ao mesmo tempo, coloca sobre as operadoras de saúde o desafio de se adaptar a uma nova realidade, na qual o Judiciário continuará sendo chamado a mediar disputas, mas com critérios definidos.
Critérios fixados pelo STF
Segundo o voto do relator, ministro Luís Roberto Barroso, a obrigatoriedade da cobertura fora do rol deve obedecer cumulativamente a cinco parâmetros: prescrição por médico ou odontólogo habilitado, inexistência de análise ou negativa expressa da ANS, ausência de alternativa terapêutica disponível, comprovação científica de eficácia e segurança, além de registro do tratamento na Anvisa.
“O objetivo é assegurar que o rol não seja uma barreira absoluta, mas também evitar a proliferação de medidas sem respaldo técnico-científico”, afirmou Barroso.
A Corte também orientou os juízes a adotar cautela ao conceder liminares. Antes de decidir, o magistrado deve verificar se houve solicitação prévia à operadora e se não houve omissão. Além disso, deverá consultar o banco de dados do Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (Natjus), que reúne pareceres baseados em evidências científicas.
Entre a proteção ao paciente e a sustentabilidade do setor
O debate em torno do rol da ANS ganhou força porque envolve diretamente o direito fundamental à saúde e o equilíbrio econômico das operadoras de planos. Para entidades de defesa dos consumidores, a decisão do STF representa uma vitória dos pacientes que precisam de tratamentos inovadores, como terapias contra o câncer, medicamentos de alto custo e procedimentos ainda em fase de incorporação.
Por outro lado, o setor de saúde suplementar argumenta que a ampliação das coberturas pode encarecer os planos e aumentar a judicialização, pressionando financeiramente as operadoras. Segundo dados da própria ANS, mais de 50% das ações judiciais contra planos de saúde no Brasil envolvem pedidos de cobertura para tratamentos fora do rol.
Na avaliação do Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec), um dos principais órgãos de defesa do consumidor no país, a decisão do Supremo é “gravemente prejudicial” aos usuários de planos e privilegia argumentos econômicos das operadoras em detrimento da saúde dos pacientes.
De acordo com o advogado Walter Moura, representante do instituto, o entendimento do STF terá consequências concretas para os usuários. “Apesar de afirmar que o rol continua exemplificativo, trouxe uma situação pior da que a prevista pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ), que levou o Poder Legislativo a editar uma lei para salvar o cidadão, que já paga valores estratosféricos para manter seu contrato de plano de saúde”, avaliou Moura.
Em nota, a Federação dos Hospitais, Clínicas, Laboratórios e Estabelecimentos de Saúde do Estado de São Paulo (FeSaúde) disse que o setor precisa de segurança jurídica e equilíbrio regulatório.
Para Francisco Balestrin, presidente da entidade, o rol de procedimentos não pode ser absoluto nem um “convite a coberturas sem limites”. “É exatamente essa a posição que defendemos. Exceções podem existir, mas com critérios técnicos claros, eficácia comprovada, registro regulatório, ausência de alternativas adequadas e avaliação científica”, afirmou.
Balestrin também defendeu o reconhecimento a ANS como instância técnica para atualizar a lista de procedimentos e evitar a “judicialização excessiva” no setor. “Esse é o caminho que protege a sustentabilidade dos planos, assegura a viabilidade dos prestadores e, sobretudo, preserva o direito do paciente de acessar inovações de forma responsável”, completou.
Outras notícias: Fenalaw 2025 traz debates sobre IA e gestão estratégica na advocacia
Segundo dados da própria ANS, mais da metade das ações judiciais contra planos de saúde no Brasil envolvem pedidos de cobertura para procedimentos fora do rol. A expectativa é que, com a decisão do STF, parte da insegurança jurídica seja reduzida, já que os critérios técnicos estabelecidos deverão servir de guia para magistrados e operadoras.
O que dizem os especialistas
Para Daniela Poli Vlavianos, advogada do escritório Arman Advocacia, a decisão representa “um marco importante no equilíbrio entre a proteção do consumidor e a sustentabilidade da saúde suplementar”. Segundo ela, embora o STF tenha reforçado o direito fundamental à saúde, a ampliação da cobertura pode levar a reajustes mais expressivos, impactando a acessibilidade. “Há um claro conflito entre a função social dos planos e a viabilidade econômica das operadoras”, avalia.
Conrado J. Mazaro, advogado no Fabio Kadi Advogados, lembra que, na prática, tribunais estaduais já vinham aplicando o entendimento de que o rol da ANS é exemplificativo. Para ele, a decisão do STF traz maior previsibilidade, mas não elimina a judicialização. “As condições fixadas são de cunho genérico e deverão ser verificadas caso a caso, o que mantém a responsabilidade dos magistrados como intérpretes da norma”, afirmou.
Já Leo Rosenbaum, advogado especializado em direito do consumidor e sócio do Rosenbaum Advogados, chama atenção para os impactos financeiros da medida. Segundo ele, a obrigatoriedade de custear tratamentos fora do rol pressiona os custos das operadoras, especialmente diante de terapias de alto valor, como imunoterapias.
“Isso pressiona reajustes de mensalidades e pode excluir consumidores de baixa renda, além de colocar em risco a sustentabilidade de pequenas operadoras”, analisou. Para equilibrar o sistema, Rosenbaum defende medidas regulatórias como maior agilidade da ANS na análise de novos procedimentos, criação de fundos setoriais e o fortalecimento de mecanismos extrajudiciais de resolução de conflitos.
Um novo marco regulatório para os planos
Com a decisão, o STF reforça a interpretação trazida pela Lei 14.454/2022, que já havia tornado o rol exemplificativo. O entendimento consolida a jurisprudência e obriga a ANS a acelerar sua atuação, atualizando com mais frequência a lista de procedimentos. Também coloca em evidência a necessidade de maior transparência nos contratos, de forma a informar aos consumidores quais critérios serão observados.
Especialistas apontam que o impacto imediato será sentido tanto pelos beneficiários quanto pelas operadoras. Para os pacientes, abre-se a possibilidade de acesso a terapias antes negadas. Para o setor privado, cresce a pressão por eficiência, inovação e novas formas de gestão de custos.
A médio prazo, a expectativa é que a decisão incentive maior diálogo entre ANS, operadoras e entidades médicas, evitando que lacunas na regulamentação acabem judicializadas. Para os tribunais, a decisão serve como guia, mas mantém a responsabilidade de analisar caso a caso, sempre considerando a integridade científica e regulatória dos tratamentos solicitados.
A decisão do STF não elimina os conflitos, mas traz uma moldura mais clara para enfrentá-los. O desafio está em garantir que os critérios sejam aplicados de forma uniforme, evitando tanto abusos das operadoras quanto a proliferação de prescrições sem base científica.
Do ponto de vista regulatório, a ANS terá de reforçar sua capacidade de resposta. Do lado econômico, o setor precisará criar mecanismos de compartilhamento de custos e estratégias de controle para não inviabilizar o acesso dos consumidores. Para os pacientes, a decisão reforça a possibilidade de lutar por tratamentos, mas deixa claro que cada pedido dependerá de evidências robustas e da avaliação judicial.
Veja também: Vendas de alumínio crescem no Brasil, mas exportações caem 11%
Ao fim, o julgamento marca uma mudança significativa no equilíbrio entre o direito à saúde e a sustentabilidade da saúde suplementar. Como destacou o advogado Walter Moura, em crítica ao resultado, “o cidadão já paga valores estratosféricos para manter seu contrato de plano de saúde”. A partir de agora, caberá ao sistema regulatório e ao Judiciário garantir que esse acesso se dê de forma justa, eficiente e financeiramente viável.
