Plano de saúde e CNJ: acordo quer frear explosão de processos com diálogo

Da redação de LexLegal

O Conselho Nacional de Justiça (CNJ) e as operadoras de planos de saúde fecharam um acordo de cooperação técnica para tentar estancar a sangria da judicialização no setor suplementar. A proposta foca na conciliação e na solução dialogada de conflitos, incentivando as empresas a participarem ativamente de audiências antes que a disputa vire um processo judicial interminável. O alvo principal são os temas com jurisprudência, o conjunto de decisões repetidas dos tribunais, já pacificada no Superior Tribunal de Justiça (STJ) e no Supremo Tribunal Federal (STF).

A iniciativa surge em um momento crítico, onde o volume de ações judiciais sobre coberturas assistenciais sobrecarrega o sistema. O pacto busca estimular as operadoras a cederem em pontos onde a derrota na Justiça já é previsível, como em casos de internações domiciliares (home care) ou fornecimento de medicamentos oncológicos. O sucesso da medida, contudo, depende de uma mudança na cultura das empresas, que muitas vezes preferem o litígio longo ao acordo imediato.

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O acordo tem potencial real de reduzir o volume de judicializações, mas o sucesso dependerá da efetividade e da boa-fé na aplicação prática. Quando bem conduzidas, as audiências de conciliação permitem que o consumidor tenha uma resposta rápida e personalizada, evitando o desgaste emocional e financeiro de um processo longo. Em temas com jurisprudência pacífica, uma proposta concreta e razoável da operadora pode encerrar o conflito de forma mais célere.

“No entanto, existe o risco concreto de que as audiências se transformem em mera formalidade ou etapa adicional” afirma Léo Rosenbaum, Advogado especializado em Direito à Saúde e Planos de Saúde. Para Rosenbaum, isso ocorre quando as operadoras comparecem apenas para registrar negativa ou oferecer acordos insuficientes, sem disposição real para ceder em pontos já pacificados pelos tribunais superiores.

O advogado ressalta que temas como o fornecimento de medicamentos off label, aqueles usados para fins diferentes do que consta na bula, e a proibição de exclusão de doenças preexistentes após a carência são pontos onde a resistência das empresas costuma travar o diálogo.

Gargalos econômicos e o cálculo da negativa

Muitas operadoras ainda tratam o contencioso como uma variável de custo controlável. Em temas com decisões consolidadas contra elas, o cálculo interno muitas vezes indica que é mais barato negar inicialmente e só ceder após a citação judicial ou em fase avançada do processo.

Essa lógica defensiva é um dos maiores entraves para que o acordo com o CNJ produza efeitos práticos. A mudança exige que os departamentos jurídicos e a alta direção das empresas abandonem a estratégia de ganhar tempo.

“Se o acordo não vier acompanhado de mecanismos de acompanhamento, estatísticas públicas de acordos celebrados versus propostas rejeitadas, e eventual responsabilização por condutas protelatórias, corre-se o risco de aumentar o custo e o tempo para o consumidor” explica Rosenbaum. Sem indicadores de desempenho transparentes que gerem consequências práticas, como pontuação negativa na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o estímulo pode não sair do papel.

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A complexidade do problema e a falha regulatória

A judicialização da saúde suplementar é vista por especialistas como um problema complexo de múltiplas causas, que envolvem falhas regulatórias e assimetrias de informação. O desequilíbrio na relação de consumo é evidente: o paciente geralmente chega à audiência em situação de vulnerabilidade extrema, lidando com doenças graves ou urgências terapêuticas, enquanto a operadora possui estrutura jurídica e técnica superior.

“Pode ajudar, sim, sobretudo em casos repetitivos e em situações já bastante pacificadas nos tribunais. A oportunidade está em resolver o conflito de forma mais rápida, menos custosa e com mais diálogo, antes que ele vire processo”, explica Antonio Carlos Matos da Silva, mestre em Farmácia e especialista em Acesso à Inovação em Saúde.

Silva destaca que o Brasil já teve experiências anteriores, como o Fórum Nacional do Judiciário para a Saúde e os Núcleos de Apoio Técnico do Judiciário (NATJUS), que mostraram limites: melhorar o processo ajuda, porém não muda sozinho os incentivos econômicos da litigância.

Desafios para uma conciliação real

O primeiro desafio é garantir que as audiências contem com representantes que tenham poder real de decisão. Se o enviado da operadora não possui autonomia para negociar ou rever a posição inicial, a sessão perde a substância e vira perda de tempo. Além disso, a qualificação técnica do diálogo é essencial, já que muitos conflitos envolvem interpretação regulatória fina e análise de evidências científicas complexas.

“Migrar para uma lógica de prevenção de conflito exige mudar os incentivos de toda a cadeia, fluxos assistenciais, relacionamento com o beneficiário e, em alguns casos, a própria visão sobre o custo de compor”, destaca Silva. A assimetria de poder exige uma mediação qualificada para que a conciliação não penda excessivamente para o lado mais estruturado, nem ignore a análise técnica necessária em prol de uma leitura puramente emocional.

O futuro do pacto e a proteção do paciente

A cooperação entre o CNJ e os planos de saúde é um passo incremental na tentativa de humanizar o acesso à saúde. No entanto, para que o pacto não vire letra morta, será necessário transparência nos dados e compromisso com o diálogo efetivo. O direito à saúde, conforme defendem especialistas, não pode ser reduzido a uma mera estratégia processual de redução de custos.

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A implementação de métricas claras será o termômetro do sucesso deste acordo. Se as operadoras passarem a usar as audiências de conciliação para resolver de fato as pendências que já têm derrota certa no STJ ou STF, o sistema judiciário ganhará fôlego. Caso contrário, o paciente continuará sendo o elo mais fraco de uma engrenagem que prioriza o litígio em detrimento da assistência.