Disputa entre consumidores e planos de saúde: projeto de lei amplia acesso de familiares com incapacidade civil

Luciano Teixeira – São Paulo

Em um contexto de crescente judicialização na área da saúde e de pressões sociais por maior acesso a serviços médicos privados, tramita na Câmara dos Deputados o Projeto de Lei 4925/24, que propõe alterar a Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98) para garantir a inclusão de familiares com incapacidade civil reconhecida como dependentes em planos privados de assistência à saúde. A proposta estabelece que essa inclusão independerá da idade do dependente ou da data do reconhecimento da incapacidade. Aparentemente simples, a medida tem gerado debates acalorados entre operadores do Direito, especialistas em saúde suplementar e representantes do setor.

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Na prática, se aprovada, a medida poderá transformar significativamente a forma como planos de saúde operam no Brasil, afetando contratos, custos e o modelo mutualista que sustenta o sistema de saúde privado. O texto legislativo ainda está em análise na Câmara, mas já mobiliza escritórios de advocacia, operadoras e associações de defesa do consumidor, que acompanham com atenção os desdobramentos.

Para o advogado Pedro Robson Ferreira de Souza, do Ciari Moreira Advogados, especialista em regulação da saúde suplementar, o projeto representa um importante avanço social, mas traz riscos para a sustentabilidade econômica dos planos. “O PL 4925/24 tem um inegável cunho humano e social, pois se mostra sensível à realidade das famílias que têm membros civilmente incapazes. Por outro lado, o mutualismo que rege esse tipo de contrato depende da imprevisibilidade sobre quem usá o serviço. Ao incluir um grupo com alta demanda assistencial, o custo sobe e será repassado a todos os beneficiários”, afirma.

Atualmente, a legislação permite que filhos menores ou cônjuges sejam dependentes em planos de saúde, mas muitos contratos impõem restrições por idade ou grau de parentesco. O projeto elimina essas limitações para pessoas com incapacidade civil reconhecida. Segundo Souza, isso pode resultar numa “corrida” para obter o reconhecimento judicial da incapacidade, com o objetivo de garantir a inclusão no plano.

“Outro ponto sensível é a falta de clareza sobre quem pode ser considerado membro do grupo familiar. A proposta não delimita grau de parentesco, o que pode entrar em conflito com a atual norma da ANS, que define até o terceiro grau consanguíneo ou segundo grau por afinidade, a depender do contrato. Haverá necessidade de harmonização regulatória”, destaca Souza.

A proposta também provoca preocupação do ponto de vista das operadoras. O aumento da sinistralidade — indicador que mede a relação entre o valor gasto com atendimentos e o valor arrecadado com mensalidades — é um dos principais pontos de alerta. Pessoas com incapacidade civil reconhecida, especialmente adultos, costumam demandar atendimento médico frequente, terapias multidisciplinares e, em muitos casos, internações regulares.

Leo Rosenbaum, sócio do Rosenbaum Advogados e especialista em Direito do Consumidor, ressalta que o impacto não é apenas econômico, mas também jurídico. “As operadoras precisarão rever seus contratos, adaptando as cláusulas que restringem idade e grau de parentesco. Além disso, será necessário estabelecer procedimentos claros para a comprovação da incapacidade civil. Isso pode gerar disputas se houver divergências sobre quem se enquadra”, alerta.

Rosenbaum também destaca a possibilidade de judicialização em massa. “Caso haja aumentos de mensalidades para absorver os novos custos, é provável que consumidores ingressem com ações questionando a abusividade desses reajustes. Além disso, operadoras que negarem inclusão poderão ser processadas. O Judiciário será chamado a interpretar e uniformizar a aplicação dessa norma”.

Outro desafio apontado pelos especialistas é a harmonização entre o projeto e o Estatuto da Pessoa com Deficiência (Lei 13.146/2015), que restringiu a incapacidade civil absoluta a menores de 16 anos. A interpretação de quem se enquadra como civilmente incapaz pode variar, exigindo um alinhamento entre legislação, regulação da ANS e jurisprudência.

“É importante que a redação final do projeto especifique melhor os conceitos utilizados, para evitar brechas e litígios desnecessários. Por exemplo, o que se entende por grupo familiar? E quais documentos serão aceitos para comprovar a incapacidade civil?”, analisa Souza.

Apesar dos desafios, os especialistas reconhecem o caráter social da proposta. “Trata-se de um projeto que busca garantir dignidade e cuidado a um grupo vulnerável. O sistema público de saúde nem sempre consegue oferecer atendimento adequado e célere. Para muitas famílias, incluir um parente incapaz em um plano de saúde privado é uma forma de assegurar qualidade de vida”, diz Rosenbaum.

O impacto do projeto, caso aprovado, será sentido em diversas frentes: no reajuste de preços, na reformulação de contratos, na necessidade de adaptação das operadoras e no crescimento da demanda por assessoria jurídica especializada em saúde suplementar. Advogados terão papel central tanto na orientação dos consumidores quanto no suporte às empresas.

“Nós, advogados, precisaremos atuar para garantir a conformidade legal dos contratos, evitar passivos judiciais e orientar consumidores em situações de negativa de inclusão ou aumento de mensalidade. O PL amplia nossa atuação e também os desafios da profissão”, resume Rosenbaum.

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A proposta ainda deve passar por comissões temáticas e pode sofrer ajustes no Congresso antes de uma eventual sanção presidencial. Enquanto isso, operadoras, juristas e famílias acompanham de perto os próximos passos.