Justiça condena plano de saúde a reembolsar paciente por cirurgia robótica
Da redação de LexLegal
A 2ª Unidade dos Juizados Especiais Cíveis de Goiânia condenou um plano de saúde a ressarcir R$ 60 mil a um beneficiário que pagou, por conta própria, uma cirurgia robótica para tratamento de câncer de próstata. A decisão reconheceu que a operadora não oferecia, na rede credenciada, o procedimento indicado pelo médico e considerou a negativa de cobertura como abusiva.
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O autor da ação foi diagnosticado com neoplasia maligna de próstata – termo médico para câncer nessa glândula masculina. Seu médico prescreveu a prostatectomia radical robô-assistida, técnica minimamente invasiva que reduz sangramentos, encurta o tempo de internação e favorece a recuperação da função urinária e sexual.
O plano de saúde negou o procedimento alegando que a cirurgia robótica não consta no Rol de Procedimentos da ANS (lista mínima de coberturas obrigatórias) e que o paciente poderia realizar a cirurgia convencional na rede credenciada.
Sem tempo para aguardar, o paciente fez a operação num hospital em São Paulo, pagando R$ 65,6 mil. Depois, pediu reembolso, que foi negado. A Justiça entendeu que, apesar de o procedimento não constar no rol da ANS, a Lei 14.454/2022 garante cobertura quando há comprovação científica de eficácia ou recomendação de órgãos de saúde de renome – requisitos atendidos pela cirurgia robótica, reconhecida pelo Conselho Federal de Medicina e agências reguladoras como FDA (EUA) e Anvisa (Brasil).
O juiz Rinaldo Aparecido Barros destacou que planos podem escolher quais doenças cobrir, mas não podem restringir o tratamento prescrito pelo médico quando há respaldo científico.
Como o paciente optou por limitar o valor ao teto dos Juizados Especiais, a condenação foi fixada em R$ 60 mil, corrigidos pelo IPCA e acrescidos de juros. O plano de saúde terá 15 dias úteis, após o trânsito em julgado, para pagar, sob pena de multa de 10%.
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A decisão reforça que, em casos de indisponibilidade de tratamento na rede credenciada, o reembolso deve ser integral quando o procedimento é comprovadamente necessário e urgente.
